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在来北京协和医院老年医学科进修以前，我一直认为在患者疾病的诊治及用药管理等方面已经做的很好。来到协和医院后，才发现我仅是局限于单纯的医疗救治：“头痛医头，脚痛医脚”。而协和老年医学科早已是“社会-心理-医学”模式下的“全人管理”：通过跨学科团队（医生、护士、药师、社工、康复师、心理师、营养师等）协作进行老年综合评估（CGA），关注老人的身体功能、工具使用能力、认知能力、精神心理功能、口腔功能、用药安全、营养状况等方方面面。
在此，让我来讲述一个老奶奶的故事，说明老年综合评估如何守护“夕阳红”的健康与尊严。
马奶奶今年80岁了，作为一名退休老师，她热爱生活，家庭关系融洽。近年来，她敏锐地察觉到自己的变化：偶尔忘事、体力不如从前、牙齿咀嚼无力、看东西模糊、听力下降。与许多老人不同，马奶奶没有把这些变化简单归因于“老了就该这样”，而是主动就医，寻求专业评估和干预。多方面的就医后，马奶奶来到了老年医学科康琳教授的记忆门诊进行了老年综合评估。通过评估，马奶奶的视力与听力均有所下降，造成与家人沟通及阅读障碍。在进行了白内障手术及助听器验配之后，恢复了清晰视界，改善了听力，重新享受阅读和与家人畅聊的快乐。通过口腔及营养评估，老人多颗牙齿缺失，咀嚼困难，导致食欲下降、进食种类受限，营养缺乏，及时的口腔科诊疗，进行了牙齿修复，后续老人的咀嚼功能明显恢复，食欲明显改善，营养状态也有所改善。对于认知功能评估，马奶奶仅是轻度认知功能下降，门诊建议持续的躯体功能锻炼联合认知训练（计算、拼图、记忆游戏等）。后续随访的结果显示马奶奶的认知功能一直保持良好。评估的过程中发现，马奶奶的体重虽然在正常范围，但是上肢、下肢的力量表现有所下降，肌肉量有所减少，达到了肌少症诊断。针对该评估，又进行了针对性的营养干预及日常生活中的抗阻运动，并积极定期随访。而对于社会、家庭、精神心理方面的评估，马奶奶表现的非常优秀，退休后一直保持对生活的激情和热爱，保持阅读、旅游的兴趣，积极的社交活动，让马奶奶乐观积极的、配合着门诊的评估及后续的随访。
展开剩余40%通过老年综合评估，对马奶奶的状态进行了多维度的评估及干预实施，并切实的延缓了多维度功能衰退、重建社会连接，形成了闭环管理。所以，老年健康绝非“没有大病”那么简单。希望日后马奶奶的夕阳红生活不仅仅是个例，而应成为常态。
最后，借用刘禹锡《酬乐天咏老见示》中词句赠予大家：人谁不顾老，老去有谁怜。身瘦带频减，发稀冠自偏。经事还谙事，阅人如阅川。莫道桑榆晚，为霞尚满天。愿大家旷达自乐、老有所为，在生命的各个阶段都能自奋自励，在岁月的长河里优雅老去。
谢见婉 徐州市第一人民医院
本期编辑：彭昭
本期审校：康琳、曲璇
-- 北京协和医院老年医学科及其团队--
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